В Сонковский районный суд Тверской области

                                                                                     Истец: ________________________________

                                                                                                               (ф.и.о., адрес)

                                                                                     Ответчик: ______________________________

                                                                                   (наименование предприятия, организации, учреждения

                                                                                      ________________________________________

                                                                                     либо ф.и.о. владельца транспортного средства, адрес)

                                                                                     Третье лицо: _____________________________

                                                                                             (ф.и.о. водителя, управляющего транспортным

                                                                                      _______________________________________

                                                                                       средством, принадлежащим ответчику, адрес)

                                                                                     Цена иска: ________________________рублей

ИСКОВОЕ  ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении ущерба, причинённого

дорожно-транспортным происшествием

_________________________ на ________________________________________________

              (число, месяц, год)                                         (указать место дорожно-транспортного происшествия)

произошло дорожно-транспортное происшествие

___________________________________________________________________________________

В результате автомобилю ___________________________________________________________,

                                                 (указать марку автомобиля, год выпуска и его номерной знак)

принадлежащему мне на праве личной собственности,  причинены технические повреждения.

            Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине водителя _________________,

                                                                                                                                (ф.и.о.)

управляющего автомобилем ___________________________________, принадлежащим ответчику.

                                           (указать марку автомобиля и его номерной знак)

Об этом свидетельствуют материалы проверки, проведённой Госинспекцией безопасности дорожного движения

_________________________________________________________________________________________________.

                                                                 (наименование ГИБДД)

            Согласно калькуляции стоимость ремонта моего автомобиля составляет:

            1) стоимость работ _______ руб.,

            2) стоимость заменяемых деталей и применяемых материалов ______ руб. с учётом износа ________ руб.

            3) за услуги по составлению калькуляции _________ руб.

            Итого: ___________ руб.

     Кроме того, по заключению эксперта мой автомобиль потерял товарный вид на _____ %, что составляет ___________ руб. от его стоимости.

            За составление заключения об утрате товарного вида уплачено ________руб.

            Общая сумма причинённого материального ущерба составляет ________ руб.

            Помимо материального ущерба мне причинён моральный вред (нравственые или физические страдания), который я оцениваю в сумме ___________ руб.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ

П Р О Ш У:

            1. Взыскать с ответчика ________________________________________________________________________________

                                                 (наименование предприятия, организации или лица - владельца автотранспортного средства)

в мою пользу в возмещение суммы причинённого ущерба ________________ руб., морального вреда ________ руб.

и судебные расходы ________________ руб., а всего _________________ руб.

Приложение:

     1. Справка ГИБДД (постановление следователя) о прекращении уголовного дела, копия приговора суда.

            2. Калькуляция стоимости ремонта.

            3. Заключение о потере товарного вида автомобиля.

            4. Квитанция об оплате расходов за составление экспертного заключения.

            5. Квитанция госпошлины.

            6. Копия искового заявления.

            Подпись

            Дата