В Сонковский районный суд Тверской области

                                                                               Истец: __________________________________               

                                                  (ф.и.о., адрес)

                                                                              Ответчик: ________________________________

                                                                                           (предприятие, учреждение,организация, адрес)

                                                                              Цена иска __________________________ рублей

ИСКОВОЕ   ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причинённого повреждением здоровья

         Я работал(а) на (в) _________________________________________________

                                      (наименование предприятия, учреждения, организации) 

в _____________________________________________________________________

                               (должность, выполняемая работа, число месяц год работы)

                        (указать обстоятельства причинения вреда)

         Согласно акту от ________    признаётся вина ответчика в несчастном случае.

                                         (дата)

         По заключению ВТЭК от __________________ в результате несчастного случая я

                                                 (число, месяц, год)

признан(а) инвалидом _____ группы с утратой ____ % профессиональной трудоспособности,

срок переосвидетельствования установлен _____________________________________ .

                                                                                           (число, месяц, год)

         Мой средний заработок до увечья составлял ____________________ рублей.

Размер получаемой в настоящее время пенсии __________________ рублей.

Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией  составляет __________________ рублей.

            При этом мною понесены дополнительные расходы __________________________________________________

в сумме ____________ рублей.

         Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили в размере ___________ руб. ежемесячно).

В соответствии со ст.ст.1084-1086 ГК РФ

П Р О Ш У:

Взыскать __________________________________________ в мою пользу

           (наименование предприятия, учреждения, организации)

возмещение причиненного здоровью вреда по _______ руб. в месяц с _______________ по

                                                                                                           (число, месяц, год)

_________________ и единовременно_______________ руб. дополнительных расходов.

     (число, месяц, год)

         В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей _____________________________________

                                                                                                                                       (ф.и.о., адрес)

Приложение:

            1. Копия искового заявления.

            2. Акт о несчастном случае.

            3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.

            4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.

            5. Справка о размере пенсии.

            6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.

            7. Копия приказа администрации  и постановления  профкома  об отказе

в возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере _____%).

            8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.

            Подпись

            Дата